La rilevanza del concetto medico-legale di «complicanze» nei giudizi di responsabilità medica

Anno II, Numero IV, ottobre/dicembre 2015

di MIRKO FACCIOLI, Ricercatore di Diritto privato nellUniversità di Verona

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Con la pronuncia n. 13328 del 30 giugno 2015, la Corte di Cassazione si è occupata della rilevanza che nei giudizi di responsabilità civile medica deve attribuirsi al concetto di «complicanza», espressione con la quale – secondo la Suprema Corte – «la medicina clinica e la medicina legale designano solitamente un evento dannoso, insorto nel corso dell’iter terapeutico, che pur essendo astrattamente prevedibile, non sarebbe evitabile» e che, come tale, esclude la sussistenza della responsabilità in discorso. Affermando principi che, come meglio vedremo, sembrano porsi in distonia con il consolidato orientamento giurisprudenziale in materia, la pronuncia in esame ha sostenuto che «tale concetto è inutile nel campo giuridico.

Quando, infatti, nel corso dell’esecuzione di un intervento o dopo la conclusione di esso si verifichi un peggioramento delle condizioni del paziente, delle due l’una: – o tale peggioramento era prevedibile ed evitabile, ed in tal caso esso va ascritto a colpa del medico, a nulla rilevando che la statistica clinica lo annoveri in linea teorica tra le “complicanze”; – ovvero tale peggioramento non era prevedibile oppure non era evitabile: ed in tal caso esso integra gli estremi della “causa non imputabile” di cui all’art. 1218 c.c., a nulla rilevando che la statistica clinica non lo annoveri in linea teorica tra le “complicanze”. Al diritto non interessa se l’evento dannoso non voluto dal medico rientri o no nella classificazione clinica delle complicanze: interessa solo se quell’evento integri gli estremi della “causa non imputabile”: ma è evidente che tale accertamento va compiuto in concreto e non in astratto. La circostanza che un evento indesiderato sia qualificato dalla clinica come “complicanza” non basta a farne di per sé una “causa non imputabile” ai sensi dell’art. 1218 c.c.; così come, all’opposto, eventi non qualificabili come complicanze possono teoricamente costituire casi fortuiti che escludono la colpa del medico» (nello stesso senso, in precedenza, v. M. ROSSETTI, Unicuique suum, ovvero le regole di responsabilità non sono uguali per tutti (preoccupate considerazioni sull’inarrestabile fuga in avanti della responsabilità medica), in Giust. civ., 2010, I, 2231 s.).

Come si accennava poco sopra, la sentenza testé riferita si allontana significativamente da una copiosa giurisprudenza che da tempo è solita fare uso del concetto di «complicanza» per decidere controversie in tema di responsabilità medica, in particolare affermando che il verificarsi di eventi di questo tipo costituirebbe causa di esonero da responsabilità del personale sanitario e/o del nosocomio convenuti in giudizio. Va peraltro sottolineato che, a ben vedere, tra i nostri giudici non sembra esservi uniformità di vedute circa che cosa debba intendersi con questa espressione.

Il concetto di «complicanza» – fatto proprio anche dalla pronuncia riportata in epigrafe – come evento avverso per la salute del paziente statisticamente prevedibile, ma non evitabile allo stato dell’arte della scienza medica parrebbe, in effetti, essere particolarmente diffuso (in questo senso, in dottrina, v. R. CILIBERTI – R. MALCONTENTI, Colposo e fortuito nel comportamento del medico: una distinzione ancora valorizzata dalla giurisprudenza?, in Riv. it. med. leg., 2006, p. 757), anche se di esso non mancano variazioni, talvolta invero destinate a sollevare più di qualche perplessità. È questo il caso, per esempio, delle pronunce “gemelle” di Trib. Cremona, 19 settembre 2013 (in Nuova giur. civ. comm., 2014, I, p. 452, con nota di A. QUERCI) e Trib. Cremona, 1° ottobre 2013 (in Resp. civ. prev., 2014, Addenda online, p. 21), le quali hanno delineato – ma non meglio precisato – una difficilmente comprensibile distinzione tra «complicanze proprie, ossa complicanze note alla scienza medica come possibili e tipiche di un determinato intervento, essendovi sempre un certo tasso di insuccessi» da un lato, e «complicanze improprie e atipiche» nonché complicanze proprie, ma realizzatesi «in maniera del tutto inadeguata o sproporzionata» dall’altro, per dedurne conseguenze in punto di distribuzione dell’onere della prova tra medico e paziente alla luce dell’art. 3 della “Legge Balduzzi” (denominazione con cui viene generalmente indicato il d.l. 13 settembre 2012, n. 158, recante «Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute», poi convertito con l. 8 novembre 2012, n. 189). Secondo le pronunce in discorso, dopo l’entrata in vigore della norma testé richiamata il sanitario andrebbe sempre esente da responsabilità dimostrando di aver seguito le linee guida e il verificarsi di complicanze «proprie», mentre nel caso in cui si siano avute complicanze del secondo tipo sopra considerato pur nel rispetto delle linee guida da parte del medico, «dovrà essere il danneggiato a provare che l’esito infausto dell’intervento è dipeso dal fatto che il sanitario, in presenza di certe specificità del caso concreto, avrebbe dovuto scostarsi dalle linee guida e operare diversamente, oltre ovviamente alla prova che tale condotta diversa sarebbe stata salvifica», in caso contrario sopportando il «rischio delle concause ignote». Si tratta però di conclusioni che, oltre ad allontanarsi significativamente dal diritto vivente in materia di onere della prova della responsabilità medica (sul punto, sia consentito rinviare a M. FACCIOLI, “Presunzioni giurisprudenziali” e responsabilità sanitaria, in Contr. e impr., 2014, p. 79 ss.), non sembra che possano essere effettivamente ricavate in via interpretativa dal disposto dell’art. 3 della “Legge Balduzzi”, e risultano, inoltre, incompatibili con l’asserita – dallo stesso Tribunale di Cremona – natura contrattuale della responsabilità sanitaria (come ha bene evidenziato, in sede di commento alla seconda delle due pronunce in esame, F. GALLETTI, Il rischio delle c.d. concause ignote alla luce dell’art. 3, comma 1, Legge Balduzzi, in Resp. civ. prev., 2014, 1330 s.).

Tornando al concetto di «complicanze», va segnalato che un’ancora diversa accezione dello stesso è stata talvolta impiegata, sempre come causa di esonero da responsabilità del medico, insistendo sul profilo dell’imprevedibilità piuttosto che su quello dell’inevitabilità: una siffatta prospettiva parrebbe essere stata accolta, per esempio, quando si è in giurisprudenza affermato che «se la prestazione professionale è di routine spetta al professionista superare la presunzione che le complicanze sono state determinate da omessa o insufficiente diligenza professionale, o da imperizia, o da inesperienza o inabilità, dimostrando che invece sono sorte a causa di un evento imprevisto ed imprevedibile secondo la diligenza qualificata in base alle conoscenze tecnico-scientifiche del momento» (così Cass., 29 settembre 2009, n. 20806, in Danno e resp., 2010, 451, con nota di L. SILIQUINI CINELLI; corsivo nostro).

In altre occasioni ancora, infine, i nostri giudici hanno profilato una concezione di «complicanze» nuovamente differente da quelle finora viste, sostenendo che tali sarebbero i peggioramenti delle condizioni di salute del paziente alternativamente caratterizzati dall’imprevedibilità o dall’inevitabilità (o imprevenibilità) (cfr., per esempio, Cass., 28 settembre 2009, n. 20790, in Giust. civ., 2010, I, 2215, con nota di M. ROSSETTI; Cass., 19 febbraio 2013, n. 4030).

Il quadro finora esposto si complica, poi, ulteriormente quando ci si avvede che il concetto di «complicanze» usualmente accolto dalla dottrina medico-legale differisce sensibilmente da tutti quelli finora proposti dalla giurisprudenza civilistica. Secondo la più autorevole voce di quella materia, bisogna invero distinguere tra: complicanze spontanee della malattia, che sono naturali evoluzioni del quadro clinico indipendenti dall’intervento del medico; complicanze iatrogene, che invece costituiscono conseguenze, immediate o indirette, di un determinato trattamento diagnostico o terapeutico e possono, a loro volta, comportare un peggioramento della malattia originaria o fare insorgere una nuova malattia; infine, complicanze iatrogene – tanto dell’uno quanto dell’altro dei due tipi appena sopra considerati – dovute ad un errore colposo del sanitario e complicanze iatrogene che invece costituiscono una conseguenza inevitabile dell’operato del medico, ricompresa tra le reazioni avverse ai trattamenti medico-chirurgici e connaturata alla rischiosità propria dell’attività medica (A. FIORI – D. MARCHETTI, Medicina legale della responsabilità medica. Nuovi profili, Milano, 2009, p. 24 s., 307 ss.). Il vero è che, nella prospettiva medico-legale, l’errore, genericamente inteso come condotta medica (commissiva od omissiva) inappropriata, non si traduce necessariamente in colpa professionale e quindi in responsabilità giuridica, potendo esso presentarsi come “giustificabile” nella concreta realtà del caso clinico e in considerazione dei limiti di natura tecnica – tra i quali è compreso anche il fattore strumentale e organizzativo della struttura nella quale è stato eseguito il trattamento rivelatosi dannoso – e della “pericolosità” che caratterizzano la scienza medica (sul punto v., ampiamente, P. ARBARELLO, Metodologia medico-legale nella valutazione della responsabilità medica per colpa, in Trattato di medicina legale e scienze affini, vol. V, 2a ed., Padova, 2009, p. 447 ss.).

Certo è che, alla luce della sentenza di Cassazione dalla quale abbiamo preso le mosse e sulla scorta di quanto finora detto, sembrerebbe doversi concordare con chi, più di una ventina d’anni orsono, aveva autorevolmente rilevato che «due fondamentali categorie della società e della scienza, che in definitiva garantiscono il consorzio civile dalle insidie per la salute dell’individuo e della comunità, la medicina e il diritto, sono storicamente condannate ad una incomunicabilità concettuale e metodologica tanto più dolorosa e nociva quanto più, progressivamente, si imporrebbe la esigenza di una sintesi e di una simbiosi culturale ed operativa» (M. BARNI, Medicina e diritto, in Riv. it. med. leg., 1989, p. 1179; corsivo dell’Autore); così come parrebbe nuovamente risuonare, in questa scia, l’altrettanto autorevole denuncia, risalente addirittura a una trentina d’anni fa, dell’«incomprensione reciproca» tra scienza giuridica e scienza medico-legale, già a quel tempo focalizzata soprattutto, anche se non solo, nel settore della responsabilità civile e penale dei professionisti sanitari (F. STELLA, Le «incomprensioni» fra scienza giuridica e scienza medico-legale: un pericolo da scongiurare, in Riv. it. med. leg., 1979, p. 7 ss.).

In realtà va rilevato che, nel corso del tempo successivo a quelle epoche, la cultura medico-legale e la cultura giuridica hanno compiuto un significativo processo di riavvicinamento dei rispettivi apparati concettuali e metodologici (fra i tanti, C. BUCCELLI, La «koinè» medico-legale tra medicina e diritto: cinque pericoli per reciproche incomprensioni, in Riv. it. med. leg., 2009, p. 265), che è stato reso possibile (soprattutto) dalla comune presa di coscienza della necessità di rispettare (e non invadere) le rispettive competenze professionali (sul punto v., ampiamente, P. BENCIOLINI – A. APRILE, La valutazione medico legale della responsabilità per colpa professionale. Una lettura nell’ottica del biodiritto, in Le responsabilità in medicina, a cura di A. Belvedere e S. Riondato, in Trattato di biodiritto, diretto da S. Rodotà e P. Zatti, Milano, 2011, p. 47 ss., spec. 54 ss.) nonché dell’impossibilità di annullare l’incolmabile distanza tra la “verità” scientifica offerta dalla prospettiva medico-legale e la “verità” processuale che interessa al giurista (G.A. NORELLI, «…l’uomo di legge è e deve restare il solo giudice e il giudice non può essere che un uomo di legge…», in Riv. it. med. leg., 2006, p. 452), quest’ultimo conseguentemente ammesso a chiedere al medico «solo ciò che legittimamente egli sia in grado di accertare, rendendolo consapevole che nulla gli è richiesto, ulteriore e diverso rispetto a quanto di naturalistico, con i limiti che sono propri alla materia biologica, egli possa effettivamente sottoporre ad analisi fino a dedurne una sintesi che può essere di possibilità, di probabilità o di certezza solo a seconda della effettività casistica» (G.A. NORELLI, «…l’uomo di legge è e deve restare il solo giudice e il giudice non può essere che un uomo di legge…», cit., p. 457). I risultati, sia teorici che applicativi, in tal modo raggiunti sono di fondamentale importanza tanto per l’uno quanto per l’altro settore e non devono andare perduti: anzi, essi vanno difesi con forza da quei (nuovi e vecchi) fattori che possono metterli in pericolo, come, per esempio, il rischio che la medicina legale stessa perda l’uniformità del proprio linguaggio, e conseguentemente la propria comprensibilità per gli interlocutori esterni ad essa, a causa del considerevole accrescimento del campo d’indagine e della consequenziale (iper-)specializzazione che l’hanno caratterizzata (soprattutto) nel corso degli ultimi due decenni (C. BUCCELLI, La «koinè» medico-legale tra medicina e diritto: cinque pericoli per reciproche incomprensioni, cit., p. 266 ss.).

Orbene, ci sembra che rispetto al quadro che si è appena finito di tratteggiare la sentenza di Cass. n. 13328 del 2015 rischi di rappresentare un significativo passo indietro, profilandosi il pericolo che la sua netta chiusura alla rilevanza giuridica del concetto medico-legale di «complicanze» venga enfatizzata nella giurisprudenza successiva e finisca per ostacolare il necessario confronto tra giudice, difensori delle parti e periti nelle aule giudiziarie dove si discute di controversie in tema di responsabilità medica. Si osservi tra l’altro che, nel panorama giurisprudenziale formatosi in subiecta materia, il concetto di «complicanze» viene in rilievo non soltanto come causa di esclusione dalla responsabilità del medico da malpractice, ma anche nell’ambito della responsabilità conseguente alla mancata acquisizione del consenso informato del paziente. Come ampiamente noto, tra le informazioni che sicuramente il sanitario è tenuto a fornire al malato prima di eseguire il trattamento diagnostico e/o terapeutico programmato vi sono, infatti, quelle relative alle possibili complicanze – in questo contesto generalmente intese come conseguenze negative statisticamente prevedibili, ma inevitabili – del trattamento stesso: e qualora tali eventi dannosi per la salute del malato si concretizzino senza che quest’ultimo sia stato adeguatamente informato al riguardo prima dell’intervento, il medico e la struttura in cui egli opera ne risponderanno anche qualora il trattamento sia stato correttamente eseguito alla stregua delle leges artis dell’attività medica (sul punto v., per tutti, G. MIOTTO, La “struttura” dei danni da omissione del “consenso informato”, in Dir. civ. cont., 21 luglio 2015). Laddove il concetto medico-legale di «complicanze» venisse davvero espunto dalla sfera del diritto, quindi, a parere di chi scrive si aprirebbero, con ogni probabilità, nuove e complesse problematiche anche con riguardo al contenuto del dovere informativo del medico e della responsabilità conseguente all’intervento eseguito in assenza del consenso informato del paziente.

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Questa Nota può essere così citata:

M. FACCIOLI, La rilevanza del concetto medico-legale di «complicanze» nei giudizi di responsabilità medica, in Dir. civ. cont., 18 ottobre 2015